尿毒性搔癢症
一、 搔癢症
    搔癢症是一種主觀症狀,且每個人對身體搔癢的感覺差異很大。根據最進之研究,搔癢症在透析患者中之盛行率為50至80 %之間。透析患者之搔癢症,可能是持續性的,也可能是陣發性的,可能是全身性的,也可能是局部性的,且好發於背部、下肢或上肢。透析廔管所在之肢體,更是患者常訴癢之處,正在透析時及晚上最常發生,尤其是透析的前一晚。其癢之程度,令人無法忍受,而影響睡眠,通常透析後第二天,癢之程度會比較輕微。對許多接受長期透析的患者來說,皮膚搔癢可說是一揮之不去的夢魘。
 
二、 皮膚搔癢的原因
造成皮膚搔癢的確實原因至今仍尚未有定論,可能是多種因素造成的。由於導致搔癢之病理生理變化,尚未完全明瞭,每一個人對搔癢之耐受力及其心理和生理狀況,對刺激之反應表達方式均不相同,甚至差異極大。種種因素使得對皮膚搔癢之研究,很難獲得一致的結論。根據報告,造成透析患者皮膚搔癢的原因,可能為:
(一)年齡:有研究報告指出,尿毒搔癢症患者其年紀較大,可能與其接受透析時間愈久,發生率愈高。
(二)殘餘腎功能下降:有研究報告指出,尿毒搔癢症患者其透析時間比無搔癢症患者久,顯示殘餘腎功能逐漸下降亦與尿毒搔癢症有關。
(三)致癢素(pruritogens):有人認為尿毒搔癢症在透析日前夕達到最高峰,是因為血液中堆積了某些致癢物質,經有效透析後可減緩搔癢,因此便建議透析KT/V至少需大於1.5 以上。
(四)皮膚乾燥:皮膚乾燥是導致皮膚搔癢的主要原因之一。曾有人報告尿毒症患者的皮膚,有皮脂腺萎縮的現象,此種脂肪的減少,會影響到皮膚的濕潤,使得皮膚變得極度乾燥,而乾燥的表層就像『異物』一樣,會刺激皮膚,因此就會去抓(想要將『異物』抓下來),以減輕癢的症狀。
(五)血液透析過程的刺激:血液透析過程本身也可能是一種刺激因素。人工腎臟、管路之材質、透析膜生物相容性之好壞、消毒藥水之刺激性 ……等等,都可能是導致皮膚搔癢的禍首。由於材質、藥水之刺激,引發體內炎性反應之活化,進而刺激釋放細胞激素(cytokine)的產生,而引起皮膚搔癢。
(六)血中副甲狀腺素(PTH)過高:有人認為PTH過高會刺激皮膚的肥大細胞釋放組織胺。但並非所有患有嚴重副甲狀腺功能亢進者皆有尿毒搔癢症,而副甲狀腺切除經一段時日後,搔癢又復發,似乎又說明副甲狀腺素與尿毒搔癢症,並無直接關係。
(七)電解質、維他命代謝異常:
1.高磷血症:血中磷濃度過高,是透析患者常見的問題,這些患者通常皮膚磷含量也會增加,經驗顯示,降低這些患者之血中磷濃度,可以改善皮膚搔症狀。
2.高鈣血症:血中鈣濃度偏高併皮下鈣沉著,可能是造成皮膚搔癢原因之一。
3.高鎂血症:長期服用含鎂製酸劑或含鎂緩瀉劑所引起的高鎂血症,亦會引起皮膚搔癢症。
4.維他命A過高:透析病人腎功能異常,易造成血中及皮膚內維他命A濃度過高,亦可能導致皮膚搔癢。
(八)組織胺與肥大細胞:組織胺是尿毒性皮膚搔癢之一重要病理原因,有些研究發現,接受長期透析患者體內及皮下肥大細胞的數目,均有明顯的增加,在腎衰竭患者,組織胺之血中濃度也明顯的升高,此可能因腎臟排泄組織胺之功能減低,或皮膚肥大細胞增生,使得組織胺製造增加。
(九)皮膚PH值過高:透析患者雖有代謝酸過量,但其皮膚之PH值卻比一般人高(尿毒抑制皮膚細胞對酸的分泌)以致皮膚容易感染細菌或黴菌因而導致搔癢。
(十)多發性神經病變:有人認為周邊多發性神經病變,是導致尿毒搔癢症機轉之一。尿毒搔癢症者〝神經元特異性的烯醇脢免疫反應神經纖維〞(neuron-specific enolase《NES》immunoreactive nerve fibers)分佈異常,被認為是皮膚的神經控制異常。
(十一)藥物的副作用:透析患者常需服用或接觸某些藥物如 抗生素、降壓劑、降尿酸劑、抗凝劑……等,這些均有可能或因 對藥物本身的過敏,或因藥物間之交互作用而產生搔癢症狀。此 外患者也常會接觸某些化學物品,如膠帶、傷口貼布…… 等,大部 分患者均有類似的經驗,不好的傷口貼布,往往貼沒多久就開始癢起來,撕掉後皮膚更會有紅腫現象。
(十二)其他器官系統疾病:很多的疾病均會造成皮膚搔癢的症狀,如:肝炎、膽道系統疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、缺鐵性貧血、淋巴瘤…… 等,必需請醫師詳細的檢查。
三、 皮膚搔癢的治療
由於造成皮膚搔癢之原因是多方面的,因此治療方法也強調是「多管齊下」的方法。
(一)局部療法(topical treatment):用凡士林,尿素軟膏等潤濕劑或保濕劑在滋潤皮膚,減輕皮膚乾燥,局部類固醇軟膏或可暫時緩解皮膚一時之癢,但切忌大量長期使用,以避免類固醇之諸多副作用(如皮膚萎縮、毛囊炎、血管擴張等),另外用煤焦油(poly tar)泡澡或塗抹亦有些許幫忙。
(二)全身療法(systemic treatment):很多藥物包括抗組織胺、鎮靜劑、抗憂鬱劑等,均曾被用來治療尿毒搔癢症,但實際效果有限。抗組織胺(H1 blocker)仍是使用最廣泛的藥物,但其止癢效果有限,對嚴重搔癢幾乎無效,新一代H1 blocker雖較不會引起嗜睡,但對付尿毒搔癢症亦無用武之地。最近有研究指出,紅血球生成素,可以降低血中組織胺的濃度,並顯著改善患者之搔癢程度,頗令人注目,如果累積更多的臨床實驗報告,也許可以提供尿毒搔癢症治療上或病理機轉上另一解決之蹊徑。
(三)紫外線光療法:紫外線根據其波長可分為UVA,波長在320-400nm之間,UVB波長在280-320nm之間,UVC波長200-280nm之間,陽光中的UVC 在經過地表的臭氣層時會被完全吸收,無法到達地面。紫外線光療法在皮膚科治療上被應用的相當廣泛。近20年來紫外線被用來治療尿毒搔癢症亦頗多受肯定。諸多文獻發現UVB紫外線光療法較之其它非光療方法,對中等至嚴重程度之搔癢症故在治療4-6週後可有效控治搔癢甚至可維持數週至數月之久,故UVB光療法對於尿毒搔癢症之控制有極高之評價。由於UVB並無明顯副作用,使用方便,病人合作意願高,是很值得嘗試的治療方式。
(四)副甲狀腺切除術:在外科摘除副甲狀腺後雖可止癢,但尚有術後而持續搔癢者,目前認為副甲狀腺切除術不應考慮為尿毒搔癢症的療法。
*其它尚有以下幾種治療方式:
(一)一般療法:針對肯能造成過敏反應的因素一一消除。如更換生物相容性較佳之人工合成膜、使用r-射線或蒸氣消毒的透析器或迴路管、透析前各管路皆有足夠的灌沖、低溫透析等等。
(二)口服活性碳:有報告每天給予6gm之口服活性碳八週可有效解除搔癢症。此法非人人有效,且有可能也吸附其它有用的物質或藥物,故需小心使用。其機轉可能是經游腸胃吸附一些致癢物質。
(三)肥大細胞穩定劑:每天服用2-4mg之ketotifen,使用八週,有些搔癢可解除,且藥效持續二年以上。
(四)血液過濾術(Hemofiltragion)或血液透析過濾術(Hemodiafiltragion):提高HD的清除效率可降低血漿組織胺而達到緩解尿毒搔癢症的效果。
(五)無鎂透析液:有人認為血中鎂的濃度與尿毒搔癢有直接關係,使用無鎂透析液可改善尿毒搔癢症。
(六)肝素(Heparin):對豬或牛的肝素過敏者,可使用sodium heparin代替,每天早晚75-100mg,2至3週後可解除搔癢。
(七)至於三溫暖和針灸的止癢機轉,目前認為主要和減少致癢的物理因素(溫度、濕度)有關。
 
 
 
 
 
資料出處: http://www.tygh.gov.tw:8080/hemodialysis/
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